Kritika duševního zdraví
Tony Šimek
Nejsem velký fanoušek pojmu duševní zdraví. Moje filozofie ohledně této problematiky by šla shrnout následovně: Drtivá většina lidí s “psychickými problémy” má ve skutečnosti problémy v žití. Neví, jak si poradit se svou stávající situací. Jejich mozek je ale normální a funguje správně. Jsou ztracení a zoufalí, ale zdraví.
Medikalizace lidských problémů
„Medikalizace je proces, při kterém jsou lidské stavy a problémy definovány jako zdravotní potíže, a stávají se tak předmětem lékařského zkoumání, diagnostiky, prevence a léčby.” (Wikipedia)
Světová zdravotnická organizace definuje duševní zdraví následovně: „Duševní zdraví je stav duševní pohody, který lidem umožňuje vyrovnat se se stresem života, realizovat své schopnosti, dobře se učit a dobře pracovat a přispívat ke své komunitě.” V podstatě to je tedy metafora pro „být šťastný a společensky spořádaný”.
Když se řekne, že je důležité, aby lidé byli šťastní, asi nikdo nebude níc namítat. Termín duševní zdraví s sebou ale nese určité konotace:
- Například, že duševní zdraví je objektivní zdravotnická záležitost podobná fyzickému zdraví.
- Že lidé, kteří mají psychické problémy, jsou psychicky porouchaní.
- A že je někdo musí vyléčit.
Duševní zdraví je tedy pevně spjaté s psychiatrií, klinickou psychologií, adiktologií, psychofarmakologií a podobnými disciplínami, které vycházejí z teorie psychické poruchy. Jinými slovy – většinou považují lidi s psychickými problémy za doslova nemocné.
Koncept duševního zdraví tak není pouhá metafora, ale medikalizace lidských problémů. Pojďme si tohle pojetí blíže rozebrat.
Nemoci mozku
Může mít někdo nemocný mozek?
Lidské uvažování a konání vychází z procesů v mozku. Samozřejmě, že mozek, jako každý jiný orgán v těle, může být porouchaný: Může dojít k mechanickému poškození úrazem, změně fungování vlivem chemikálií, autoimunitním onemocněním, atd.
Otázka je, jestli jsou stavy, které označujeme jako deprese, OCD, úzkostná porucha nebo závislost, formou nemoci mozku. Často totiž v médiích slýcháme, že „duševní nemoc je nemoc jako každá jiná.” Lidé si potom pochopitelně myslí, že deprese, závislost, sociální úzkost, atd. je doslova biologická porucha jejich mozku.
Roztroušená skléroza, neurosyfilis a Alzheimerova choroba jsou fyzické nemoci nervové soustavy, které mají prokazatelný biologický základ. Jejich patologické projevy můžeme jasně vidět například na skenu mozku.
Máme stejné kauzální vysvětlení pro psychické poruchy?
„Nejsou známy biologické příčiny žádné z psychiatrických poruch kromě demence a některých vzácných chromozomálních poruch.” – Sami Timimi, profesor dětské psychiatrie
Diagnózy psychických poruch
Co tedy diagnózy jako depresivní porucha, OCD, ADHD a závislost znamenají?
Neurovědec a psychiatr Thomas Insel, bývalý ředitel amerického Národního centra pro duševní zdraví (NIMH), se k problematice psychiatrických diagnóz vyjádřil následovně:
„Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM) je sice označován za “bibli” oboru, ale v nejlepším případě je to slovník, který vytváří soubor nálepek a definuje každou z nich. Silnou stránkou každého vydání DSM byla sjednocenost – každé vydání zajistilo, že kliničtí lékaři používají stejné pojmy stejným způsobem. Slabinou je její chybějící validita. Na rozdíl od našich definic ischemické choroby srdeční, lymfomu nebo AIDS jsou diagnózy DSM založeny na konsenzu o shlucích klinických projevů, nikoli na objektivních laboratorních měřeních. V ostatních oblastech medicíny by to odpovídalo vytváření diagnostických systémů na základě charakteru bolesti na hrudi nebo kvality horečky. Diagnostika založená na symptomech, kdysi běžná v jiných oblastech medicíny, byla totiž v posledním půlstoletí do značné míry nahrazena, protože jsme pochopili, že samotné symptomy zřídkakdy indikují nejlepší volbu léčby.” (Transforming Diagnosis, 2013)
„Řekněme si to zcela jasně. „Chybějící validita“ v tomto kontextu znamená, že „diagnózy“ ve skutečnosti neodpovídají žádným chorobným entitám. Všimněte si také, že Dr. Insel neřekl slabá validita nebo nízká validita. Řekl chybějící validita – což znamená žádná.” (Philip Hickey, The Biological Evidence for “Mental Illness”, 2017)
A nakonec citát od jednoho z odborníků, který pomáhal onen diagnostický manuál sestavovat:
„DSM diagnózy nejsou nemoci, ale konstrukty. Popisují, nevysvětlují. Mohou být užitečné pro komunikaci a plánování léčby, ale nelze z nich vyvozovat příčiny, jasné hranice ani jednotnost. Jsou užitečné, když je bereme s odstupem. To vše jsme napsali už v úvodu DSM-IV — ale nikdo to nečetl.“ – Allen Frances, emeritní profesor psychiatrie
Psychické poruchy tedy nediagnostikujeme laboratorním vyšetřením. Jsou to pouze domluvené názvy pro soubor symptomů, jako dlouhotrvající špatná nálada, nespavost a ztráta chuti k jídlu. Pokud demonstruju tyto znaky, „mám” depresivní poruchu. Až je demonstrovat přestanu, už „nemám” depresivní poruchu.
Záležitosti fyzického zdraví lze většinou měřit objektivně. Žena je, nebo není těhotná. Někdo v těle má, nebo nemá virus. Nejde mít COVID jenom tak napůl.
Kritéria pro diagnostiku psychických poruch jsou často subjektivní a nacházejí se na škále: Co je ještě normální a co už ne? Kdy se milovník alkoholu stane alkoholikem? Jak divoké musí být dítě, aby bylo ADHD? Kolikrát můžu něco zkontrolovat, než mám OCD?
„při absenci jasných biologických ukazatelů… nebylo možné zcela oddělit normální a patologické symptomy obsažené v diagnostických kritériích“ (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch – 5.vydání, strana 21)
Nemoci jsou definovány objektivními biologickými mechanismy, psychické poruchy chováním a subjektivním hodnocením.
Do této skutečnosti si slavně rýpnul kritik psychiatrie profesor Thomas Szasz: „Když mluvíš s Bohem, tak se modlíš. Když ti Bůh odpovídá, tak máš schizofrenii.”
V případě vysvětlení původu psychických poruch většinou narazíme na cirkulární logiku: „Celé dny pije, protože je závislý. Jak poznáme, že je závislý? Protože celé dny pije!”
Pokud nějaký problém považujeme za psychickou poruchu, ale prokáže se jasný biologický původ, problém se přesouvá z oboru psychiatrie a psychologie do neurologie. Například syfilis a vzteklina byly v minulosti považovány za šílenství, ale dnes by nikoho nenapadlo ordinovat těmto lidem psychoterapii.
Důvody problémů s pocity a návyky
Nevylučuji, že člověk může mít psychické projevy kvůli patologii těla. Současně si ale myslím, že drtivá většina problémů s pocity a návyky je způsobená kombinací toho, co se nám v životě přihodí a jak jsme na to naučení reagovat.
Učíme se každou vteřinu našeho života. Data, která vnímáme, se nám fyzicky propisují do mozku a považujeme je za realitu. Jsou ale pouhým odrazem reality a v našich přesvědčeních se tak můžeme lehce splést.
Na základě toho, co jsme se naučili, se pak rozhodujeme. Pokud někomu prostředí vštípilo, že nemá žádnou hodnotu nebo že alkohol je řešení problémů, pravděpodobně se podle toho bude chovat. Přepsat tato hluboká přesvědčení navíc není tak jednoduché, jako lusknout prstem a říct si „už si to nemysli”.
Představy, které nás řídí, navíc nejsou vždy vědomé. Může se nám tedy stát, že něco automaticky děláme na základě mylné informace a ani si nepamatujeme, že jsme se ji naučili. Například si nevědomky táhneme naivní model světa z dětských let, který jsme nikdy neaktualizovali. Nemůžeme ale podrobit analýze něco, o čem nevíme.
Tudíž je potřeba si nejprve uvědomit, jaké jsou ty vzorce, které nás řídí. Poté je můžeme změnit, pokud přijdeme na to, že jsou nelogické. A nebo si uvědomíme, že něco neznáme a doučíme se to. Neumět plavat není topící porucha.
Teorii psychické poruchy u mě téměř úplně nahradilo prosté učení – za problémy většiny lidí hledejme důvody logické, ne biologické.
Tento pohled mi připadne optimistický a osvobozující. Problém většinou netkví ve tvé porouchané mozkové chemii, ve tvém špatném charakteru nebo ve tvojí „slabé vůli”, ale v tom, co víš a nevíš.
Není tvoje vina, že se na základě svých naučených představ nějak rozhoduješ. Můžeš je ale podrobit analýze, přehodnotit a poté se rychle a bez trápení pohnout ze zaseknutí.
Úskalí duševního zdraví
Duševní zdraví s sebou může nést několik úskalí:
1) Stigmatizace a osamocení lidí, kteří mají problémy s pocity a návyky.
2) Odvedení pozornosti od reálných zdrojů problémů.
3) Snížená naděje.
4) Ztráta svobody a podřízení se autoritám.
1) Stigmatizace a osamocení lidí:
Když má někdo problémy s řešením nějaké situace, nejspíš by uvítal normální rozhovor s někým, kdo mu pomůže ty záležitosti otevřeně a věcně rozplétat.
Pokud ale věříme, že je v problémech kvůli nějaké biologické poruše, budeme mít tendenci dát ruce pryč a nechat to „povolanějším”:
„On je psychicky porouchaný, tudíž se s ním nemá cenu bavit, protože jeho chování postrádá jakoukoliv logiku. Může mu pomoct jenom speciálně vycvičený odborník a prášky.”
Člověk tak má často na výběr mezi samotou a medikalizací jeho problémů.
2) Odvedení pozornosti:
Pokud za mé potíže s pocity a návyky nemůže porucha v mozku, ale životní problémy, podvědomé učení, mylné představy nebo nedostatek informací, můžeme vynaložit hodně času boji s větrnými mlýny:
Lidé hledají ten správný lék, tu správnou terapii, správnou odvykačku, dietu, léčitelku, duchovní skupinu,… která z nich toho ducha jménem úzkost nebo závislost vyžene.
Relativně jednoduše řešitelná záležitost, jako například problém s alkoholem, se v systému duševního zdraví může protáhnout na roky.
3) Snížená naděje:
Když ti někdo řekne, že tvoje problémy jsou způsobené biologickou poruchou mozku a do konce života budeš muset bojovat s depresí, úzkostí, závislostí, nebo jinými problémy, jak ti bude? Tvoje naděje na zlepšení a víra ve vlastní schopnosti se zvýší, nebo sníží?
Občas slýchávám argument, že naše pojetí duševního zdraví je milosrdné, protože lidi neviní z jejich problémů: „Říkáme lidem, že jsou nemocní, ne že jsou slabí, špatní a líní.” Vážně ale existují jenom tyto dvě varianty? Pokud máš trable s pocity a návyky, jsi buď doslova nemocný, nebo je to problém charakteru a nezasloužíš žádnou pomoc? Tomuto vynucenému „buď, nebo” argumentu se říká falešné dilema.
A skutečně je milosrdné někomu dát doživotní slovní nálepku, která ale zní jako opravdová lékařská diagnóza?
Zisk diagnózy v někom může vyvolat pocit naděje, ale jak cituji výzkumníky o několik paragrafů nahoře, „diagnóza” je pouze popisná, nevysvětluje původ našich problémů, ani nemluví o tom, jak je vyřešit.
4) Ztráta svobody:
Naše společnost se snaží vymýtit nemoce. Proti této snaze lze těžko něco namítat. Co se ale stane, když za nemoc považujeme i naše myšlenky a konání?
Duševní zdraví se může jednoduše stát nástrojem sociální kontroly.
Pokud někdo dělá něco, co se mi nelíbí a čemu nerozumím, můžeme je označit za blázna a zdiskreditovat. Pokud se odlišuješ, musíme tě z toho vyléčit, protože víme, jak se lidé mají správně chovat a co si myslet.
Dítě, které nemá rádo školu a rodičům a učitelům to vadí? ADHD. Teenager vyrůstající v dysfunkčním prostředí? Depresivní a úzkostná porucha. V různých autoritářských zemích jsou na psychiatrii posíláni i političtí disidenti.
V neposlední řadě se může stát, že přestaneme věřit našemu porouchanému úsudku a vložíme náš život do rukou odborníků, což s sebou ale také nese určitá rizika.
Terapie: Medicína slovem?
Řešit problémy s druhým člověkem považuji za klíčové. Naše přesvědčení nám připadají samozřejmá a často nejsou plně vědomá. Pokud tedy máme v uvažování nějakou slabinu, je jednoduché ji přehlédnout. Schopný partner v přemýšlení nám pomůže naše představy logicky zanalyzovat tak, jako bychom to sami nezvládli.
Problém mám ale zase s tím zdravotním pojetím: Slovo terapie znamená doslova léčba. Lidé si tudíž často myslí, že psychoterapeut, psychiatr nebo adiktolog je „doktor na hlavu”, který na ně aplikuje nějakou slovní medicínu a tím je vyléčí z psychické nemoci.
Drtivá většina toho, co tyto profese řeší, ale nejsou objektivní zdravotní otázky, nýbrž subjektivní otázky rozhodování:
Mám zůstat v nemilovaném a depresivním prostředí, nebo odejít a riskovat samotu?
Mám se za sebe postavit, i když mě za to třeba vyhodí?
Pokud přestanu pít, bude život stát za to?
Shrnutí
Ve společnosti existuje narativ, že problémy s pocity a návyky jsou většinou otázkou „duševního zdraví”. Ve skutečnosti jsou příčinou téměř vždy naše životní okolnosti (vztahy, chudoba, neštěstí,…) a to, jak jsme naučení je řešit.
Mícháme fyzické zdraví (objektivní lékařství) a duševní zdraví (subjektivní filozofii). Široká veřejnost to ale neví, protože nás o tom nikdo takto neinformuje. Většina lidí si tudíž myslí, že má nemoci (psychické poruchy), které léčí lékaři (psychiatři, terapeuti, adiktologové) pomocí léčebných technologií (psychofarmaka a psychoterapie).