Kontroverzní otázky duševního zdraví
Tony Šimek
Obsah:
Kritické studie a názory odborníků k různým kontroverzím v oblasti duševního zdraví.
Seznam průběžně doplňuji.
Biologie psychických poruch
Jsou psychické problémy „nemoc jako každá jiná“? Známe jejich biologický původ?
Profesor psychologie Michael Hengartner (2022) shrnul současné poznatky ohledně biologie psychických poruch takto:
„Co tedy víme o neurobiologii deprese a dalších běžných duševních poruch? Zdrcující verdikt zní: téměř nic. A jakého pokroku bylo na základě více než 30 let rozsáhlého neurobiologického výzkumu dosaženo v oblasti duševní péče? I zde je zdrcující verdikt: téměř žádného. To jest, biologické příčiny deprese a dalších běžných duševních poruch zůstávají neznámé, nebyly zjištěny žádné spolehlivé biomarkery chorobných stavů, nebyly vyvinuty žádné biologické diagnostické testy a výsledky léčby nejsou o nic lepší než před zhruba 60 lety, kdy se objevily první hlavní skupiny léků (tj. antipsychotika, antidepresiva a benzodiazepiny).
Dr. Ross Baldessarini, profesor psychiatrie na Harvard Medical School, v roce 2014 napsal: „S tím, jak se v oborech, jako je neurozobrazování a neurogenetika, objevují stále technicky dokonalejší a podrobnější informace, je nám opakovaně připomínáno, že téměř všechny hlavní duševní poruchy zůstávají v zásadě idiopatické [nemají vysvětlený původ]. Většina z nich postrádá nejen známou etiologii [příčinu], ale dokonce i ucelenou patofyziologii [jestli je v těle něco rozbité a jakým způsobem]“.
V roce 2019 doktoři Gardner a Kleinman poznamenali: „Biologická psychiatrie doposud nevytvořila ucelený teoretický model žádné z hlavních psychiatrických poruch, žádné testy, které by bylo možné použít ke klinické diagnostice jasně definovaných hlavních psychiatrických poruch, ani žádný směrný princip somatické léčby, který by nahradil empirické užívání léků.“
A v roce 2020 museli redaktoři špičkového časopisu Lancet Psychiatry přiznat, že „v žádném jiném [lékařském] odvětví nechybí základní biologické poznatky vysvětlující nejčastější chorobné stavy tak, jako v psychiatrii“. (Všechny čtyři odstavce jsou Hengartner, 2022)
„Navzdory třem desítkám let intenzivního neurozobrazovacího výzkumu nám stále chybí neurobiologický popis jakéhokoli psychiatrického stavu. Stejně tak funkční neurozobrazování nehraje žádnou roli při lékařském rozhodování.“ (Nour et al., 2022)
Psychiatr Edwin Fuller Torrey (2024) zhodnotil, že genetický výzkum schizofrenie nenašel žádný kauzální gen, výzkum nevedl ke zlepšení klinické situace a nezdá se, že by schizofrenie byla genetickou poruchou.
Je ADHD poruchou mozku? K této otázce říká klinický psycholog Yaakov Ophir (2024) následující:
„Revize páté edice Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-5-TR) poskytuje čtenářům obecné stanovisko, které by se v podstatě hodilo na všechny psychiatrické diagnózy. Jasně říká, že “žádný biologický ukazatel není diagnostický pro ADHD“ (APA, 2022a, s. 73). Nové vydání však jde o krok dál a rozvádí přesný stav současné literatury na toto téma. „Ačkoli některé neurozobrazovací studie prokázaly rozdíly,“ vysvětluje příručka, ‚metaanalýza všech neurozobrazovacích studií neprokazuje rozdíly mezi jedinci s ADHD a kontrolními subjekty‘. Autoři DSM-5-TR proto vyvozují, že „dokud nebudou tyto otázky vyřešeny, nelze pro diagnostiku ADHD používat žádnou formu neurozobrazování“.“
„Někteří lidé si myslí, že můžeme rozlišit „opravdovou” klinickou depresi od běžného smutku. Považuju za velmi, velmi důležité lidem sdělit, že žádná objektivní dělící čára neexistuje.“ (Profesorka psychiatrie Joanna Moncrieff v rozhovoru na YouTube, 2025)
Profesor psychologie Stephan Schleim (2022) se domnívá, že ačkoliv všechno psychické má svůj základ v mozku, neznamená to, že duševní potíže lze v mozku najít jako něco jednoznačně identifikovatelného. Vědci sice často najdou něco, když hledají biologické koreláty psychických poruch, ale toto něco může být klidně výsledkem vnějších faktorů, jako jsou trauma, stres nebo chudoba. Na základě dosavadního výzkumu odhaduje, že „není pravděpodobné, že by se někdy podařilo najít spolehlivé biologické ukazatele současných kategorií psychických poruch.“
„Zřejmé, ale nepohodlné vysvětlení tohoto nedostatku poznatků by bylo, že psychické poruchy ve skutečnosti nejsou poruchami mozku.“ (Hengartner, 2022)
Teorie chemického imbalancu
Jsou duševní potíže způsobeny rozhozenou hladinou neurotransmiterů jako serotonin a dopamin?
„Psychiatrické léky byly pacientům často předepisovány na základě toho, že léčí „chemickou nerovnováhu“. V souvislosti s jakoukoli duševní poruchou však nebyla žádná taková nerovnováha prokázána. … Přestože vědci testují platnost teorie chemické nerovnováhy již více než 40 let – a navzdory doslova tisícům studií – stále neexistuje jediný přímý důkaz, který by tuto teorii potvrzoval. Teorie chemické nerovnováhy je tedy ve vztahu k jakékoli duševní poruše nepodložená, přesto ve společnosti dodnes převládá víra v chemickou nerovnováhu, a to především díky účinnému farmaceutickému marketingu.” (Britská rada pro psychiatrii založenou na důkazech (CEPUK), 2014)
Účinnost antidepresiv
Léčí antidepresiva depresivní stavy?
Odborníci se přou, jestli jsou antidepresiva účinnější než placebo. Rozdíly mezi prášky a placebem jsou totiž v průměru velmi malé a mohou být způsobeny nedokonalým testováním.
Cipriani et al. publikovali v roce 2018 obří meta analýzu účinků 21 různých antidepresiv. V analýze zahrnuli 522 studií provedených mezi lety 1979 a 2016. Studií se dohromady zúčastnilo 116 477 lidí v depresi.
Antidepresiva byla statisticky účinnější než placebo. Zprůměrovaná velikost účinku na projevy deprese činila 0,3 (Cohenovo d). Co tento údaj znamená v praxi?
Hengartner et Plöderl (2018) analýzu komentují takto:
„Protože statistická významnost neznamená klinickou významnost, musí čtenář zvážit, co prakticky znamená uváděný průměrný účinek d = 0,3.
Tato velikost účinku odpovídá přibližně 2 bodům na Hamiltonově škále pro hodnocení deprese (rozmezí 0-52 bodů), ale podle zvyklostí se rozdíl pod 3 body nebo velikost účinku d < 0,5 (odpovídající méně než 4 bodům Hamiltonovy škály) považují za klinicky nepodstatné.”
„Výzkumy naznačují, že rozdíly mezi lékem a placebem menší než 3 body jsou pro klinické lékaře nezjistitelné a že je třeba alespoň 7 bodů stupnice, aby lékař zjistil minimální zlepšení klinického obrazu pacienta. V důsledku toho musí být průměrný účinek léčby d = 0,3 považován za nedetekovatelný, a tudíž klinicky nevýznamný v reálné praxi.
Vychází-li se z přibližně normálně rozložených intervalových škál, d = 0,3 naznačuje, že za prvé, výsledky antidepresiv a placeba se překrývají na 88 %, za druhé, že pouze 62 % účastníků ve skupině s antidepresivy dosahuje vyššího skóre než průměr skupiny s placebem a naopak 38 % dosahuje nižšího skóre než průměr.
…pokud náhodně vyberete osobu ze skupiny léčené antidepresivy, bude mít šanci 58 %, že bude mít lepší výsledek než osoba náhodně vybraná ze skupiny s placebem (pravděpodobnost 50 % by znamenala, že léčba nemá žádný přínos).
…ve srovnání s placebem musí farmakoterapii antidepresivy podstoupit 9 pacientů, aby z ní měl prospěch 1 pacient. V důsledku toho by 8 z 9 pacientů mělo stejný prospěch z neaktivní placebo tablety, aniž by hrozilo, že budou trpět nežádoucími farmakologickými účinky a vysilujícími abstinenčními příznaky po přerušení farmakologické léčby.”
Munkholm et al. (2019) data z výše uvedené meta analýzy porovnali s dalšími velkými studiemi antidepresiv z posledních 20 let:
Průměrný výsledek se vždy točí okolo klinicky nevýznamné hodnoty 0,3.
Autoři tedy dosavadní výzkum shrnují takto:
„Důkazy nepodporují definitivní závěry ohledně přínosu antidepresiv pro léčbu deprese u dospělých. Není jasné, zda jsou antidepresiva účinnější než placebo.” (Munkholm et al., 2019)
Je možné, že jsou účinky antidepresiv tzv. heterogenní – tedy, že na některé lidi fungují o hodně příznivěji, než je ten slabý průměr? Nejspíš ne:
„Ačkoli nelze vyloučit podstatnou heterogenitu léčebného efektu, její existence se zdá být poněkud nepravděpodobná.“ (Volkmann et al., 2020)
„nenašli jsme důkazy o individuálních rozdílech v účincích léčby antidepresivy u deprese u dospělých. … nejrozumnější by bylo předpokládat, že průměrný účinek antidepresiv se vztahuje i na jednotlivé pacienty.“ (Munkholm et al., 2020)
Je tedy název antidepresivum jen marketing?
Antonuccio et Healy (2012) se domnívají, že bychom měli antidepresiva na základě dosavadního výzkumu o jejich účinnosti přejmenovat:
„…skutečné antidepresivum by mělo být jasně účinnější než placebo, jeho poměr rizik a přínosů by měl být lepší než u alternativ, nemělo by zvyšovat sebevražednost, nemělo by zvyšovat úzkost a neklid, nemělo by narušovat sexuální funkce a nemělo by zvyšovat chronicitu deprese. Bohužel se zdá, že tyto léky selhávají ve všech těchto aspektech. Mnoho „vedlejších účinků“ těchto léků má větší efekt, než je velikost antidepresivního účinku.
Nazývat tyto léky antidepresivy může mít smysl z marketingového hlediska, ale z vědeckého hlediska může být zavádějící. Uživatelé si zaslouží takové označení, které by přesněji odráželo údaje o největších účincích a pomohlo jim pochopit rozsah působení těchto léků. Jinými slovy, může mít stejný smysl nazývat tyto léky antiafrodiziaky jako antidepresivy, protože negativní účinky na libido a sexuální funkce jsou tak časté. Lze argumentovat, že zavádějící označení může narušit náš závazek poskytovat [pacientům] informovaný souhlas. Proto je možná načase přestat tyto léky nazývat antidepresivy.“
Účinnost psychoterapie
Jak funguje terapie? A funguje vůbec?
V současnosti existuje několik stovek různých terapií – některé dlouhodobě zavedené, jiné spíše ezoterické a experimentální. Psychoterapie znamená léčba psychiky a mnozí odborníci svoji praxi léčbou nazývají („pomáháme léčit závislosti“, „psychiatrická léčebna“, „KBT léčí deprese“ atd.).
Pojďme si toto pojetí rozebrat z hlediska výzkumu.
Leichsenring et al. (2022) provedli tzv. umbrella review, což je typ studie, který shrnuje výsledky velkého počtu metaanalýz. Do této studie bylo zahrnuto 102 metaanalýz pokrývajících 3782 studií a celkový počet 650 514 pacientů. Jde o jeden z největších souhrnů účinnosti psychoterapie a farmakoterapie vůbec. Sledovanými diagnózami byly například depresivní a úzkostné poruchy, posttraumatická stresová porucha (PTSD), OCD, poruchy příjmu potravy, ADHD, závislosti či schizofrenní spektrum.
„U všech poruch a léčebných postupů byla většina velikostí účinku na sledované symptomy malá. Metaanalytické vyhodnocení náhodného účinku velikostí účinků uváděných v největších metaanalýzách pro jednotlivé poruchy přineslo standardizovaný průměrný rozdíl (SMD) 0,34 pro psychoterapii (95% CI: 0,26-0,42) a 0,36 pro farmakoterapii (95% CI: 0,32-0,41) ve srovnání s placebem nebo běžnou péčí. SMD pro přímé srovnání psychoterapie a farmakoterapie byla 0,11 (95% CI: -0,05 až 0,26). SMD pro kombinovanou léčbu ve srovnání s kteroukoli z monoterapií byla 0,31 (95% CI: 0,19-0,44). Riziko zkreslení bylo často vysoké.“
Vysvětlivky:
- Hodnota SMD říká, o kolik se liší skupina léčená terapií od kontrolní skupiny. Čím vyšší číslo, tím větší rozdíl. Efekt kolem 0,2 se považuje za statisticky malý, kolem 0,5 za střední a od 0,8 výš za velký.
- 95% CI znamená, že se výsledný účinnek na 95% pohyboval v tomto rozmezí.
- Riziko zkreslení je třeba to, že nějaká studie nemusela být dobře navržena, nebo že ji financoval a prováděl někdo, kdo chtěl, aby dopadla určitým způsobem. Například že výzkumník který má rád kognitivně-behaviorální terapii chce, aby měla KBT dobré výsledky.
Velikost účinku 0,34 je, podobně jako nahoře u antidepresiv, statisticky znatelná, ale reálný přínos pro kvalitu života pacienta je diskutabilní. Protože pokud budeme brát to, že pro klinické zlepšení je potřeba minimálně 7 bodů na škále pro hodnocení deprese HAM-D, tak velikost účinku 0,30; 0,40; ani 0,50 nebude stačit pro klinický význam.
Autoři studii uzavírají vcelku pesimisticky:
„Po více než půlstoletí výzkumu, tisících studií a investovaných milionech jsou velikosti účinku psychoterapie i farmakoterapie při léčbě psychických poruch omezené, což naznačuje, že současný přístup k výzkumu léčby dosáhl svého stropu. Pro další pokrok ve výzkumu bude zřejmě zapotřebí zásadní změna v celkovém způsobu uvažování.“ (Leichsenring et al., 2022)
Další rozsáhlou analýzu čítající 441 studií se 33 881 pacienty nedávno provedli Cuijpers et al. (2024).
Takto jejich výzkum shrnují Batstra et Timimi (2024):
„Cuijpers a kolegové definovali absolutní míru léčebné odezvy jako „alespoň 50% snížení symptomů mezi výchozím stavem a stavem po testu v léčebných a kontrolních podmínkách“ a zkoumali tyto binární výsledky psychoterapie u osmi hlavních duševních poruch. Analýzy ukázaly, že u sedmi z osmi poruch musí psychoterapii podstoupit přibližně pět osob, aby bylo dosaženo jednoho příznivého výsledku. Počet léčených na jednu uzdravenou osobu (NNT) při kontrole publikačního zkreslení byl ještě vyšší v rozmezí 5,3 až 17,6. Výjimkou byla obsedantně-kompulzivní porucha (OCD), kde bylo k dosažení přínosu pro jednu osobu zapotřebí léčby 2,4 až 3,4 osoby. To znamená, že u nejméně 80 % psychoterapeutických intervencí (možná s výjimkou OCD) zřejmě nedošlo k podstatnému snížení problémů.
Hodnota NNT 5 se obvykle interpretuje jako hodnota na hranici toho, co je pro účinnost léčby ještě přijatelné.“
Účinnost terapie je tedy v průměru relativně skromná.
Jak jsou na tom v porovnání hlavní terapeutické směry a jakým způsobem pacienty léčí?
Ve výzkumu terapie existuje kontroverze, zda jsou výsledky všech zavedených terapeutických směrů víceméně stejné. Je tomu tak prý proto, že na terapii nejsou efektivní nějaké specifické techniky, ale to, jak umí terapeut naslouchat, jak si s klientem rozumí, jestli má pozitivní očekávání, atd. Prostě tyto „obecné”, nespecifické věci.
„Rozdíly mezi různými druhy psychoterapie bych odhadl na téměř nulové. To vyplývá z klinických studií, které srovnávají terapii A s terapií B – často například KBT s jinou formou KBT nebo s dynamickou, humanistickou či interpersonální terapií – a v těchto studiích nenacházíme konzistentní ani výrazné rozdíly. Občas se objeví malé rozdíly. Jiná oblast výzkumu, tzv. dismantling studies, z terapií vyřazuje údajně klíčové techniky – a výsledkem je, že léčba je účinná stejně, i bez těchto složek.“
Podobné tvrzení můžeme najít v tomto prohlášení Americké psychologické asociace (2013):
„srovnání různých forem psychoterapie nejčastěji vede k relativně nevýznamným rozdílům a výsledky často zprostředkovávají nebo zmírňují kontextové a vztahové faktory. Tato zjištění naznačují, že (1) většina ověřených a strukturovaných psychoterapií je zhruba stejně účinná a (2) výsledky ovlivňují charakteristiky pacientů a terapeutů, které obvykle nejsou zachyceny diagnózou pacienta nebo tím, že terapeut používá konkrétní psychoterapii“.
Pim Cuijpers, jeden z nejcitovanějších výzkumníků účinnosti terapie, v roce 2024 v rozhovoru na YouTube řekl, že „prostě nevíme, jakým způsobem funguje jakákoliv terapie. Nemáme dostatek důkazů.”
Baskin et al. (2003) provedli analýzu, která srovnávala výsledky běžné terapie s kvalitně provedenou „placebo“ terapií – tedy takovou, která strukturálně vypadala jako terapie, ale neobsahovala žádné specifické techniky:
„Placebo terapie, které byly strukturálně ekvivalentní reálné terapii, měly téměř stejný efekt jako aktivní léčba. Naopak placebo terapie, které byly strukturálně méně kvalitní, vykazovaly výrazně horší výsledky.
Současné výsledky, založené na studiích s placebem, naznačují, že specifické složky psychoterapie nejsou odpovědné za léčebné účinky – protože terapie, které jsou strukturálně stejné jako aktivní léčba, ale neobsahují žádné teoreticky předepsané prvky, mají podobný účinek jako aktivní léčba.“
- Většina hlavních terapeutických směrů lidem emočně pomáhá, ale v průměru celkem málo.
- Mezi hlavními směry nejsou velké rozdíly v účinnosti.
- Faktory ovlivňující účinnost jsou hlavně to, jak je terapeut empatický, jak umí naslouchat, jaký má s klientem vztah a jestli klient očekává, že mu terapie pomůže.
- Pokud srovnáme „skutečnou“ terapii s dobře připravenou a věrohodnou „placebo“ terapií, rozdíly jsou minimální.
Na základě výše uvedeného si troufám tvrdit, že psychoterapie — v tom doslovném významu léčba psychiky — neexistuje.
Takový rozhovor může člověku jistě ulevit. Ale je otázka, zda bychom si ho měli představovat jako odborně prováděnou léčbu psychických poruch.
Reference
Hengartner, M. P. (2022). Evidence-biased antidepressant prescription: Overmedicalisation, flawed research, and conflicts of interest. London: Palgrave Macmillan.
Nour, M. M., Liu, Y., & Dolan, R. J. (2022). Functional neuroimaging in psychiatry and the case for failing better. Neuron, 110(16), 2524-2544.
Torrey, E. F. (2024). Did the human genome project affect research on schizophrenia?. Psychiatry Research, 333, 115691.
Ophir, Y. (2024). Reevaluating ADHD and its first-line treatment: insights from DSM-5-TR and modern approaches. Clinical Neuropsychiatry, 21(5), 436.
Joanna Moncrieff | Depression is Not a Chemical Imbalance | Psychology Is Podcast 72
(https://www.youtube.com/watch?v=gicPGBWpCjg)
Schleim, S. (2022). Why mental disorders are brain disorders. And why they are not: ADHD and the challenges of heterogeneity and reification. Frontiers in Psychiatry, 13, 943049.
Myth of the chemical imbalance
(https://cepuk.org/unrecognised-facts/myth-of-the-chemical-imbalance/)
Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., … & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357-1366.
Hengartner, M. P., & Plöderl, M. (2018). Statistically significant antidepressant-placebo differences on subjective symptom-rating scales do not prove that the drugs work: effect size and method bias matter!. Frontiers in psychiatry, 9, 517.
Rabinowitz, J., Werbeloff, N., Mandel, F. S., Menard, F., Marangell, L., & Kapur, S. (2016). Initial depression severity and response to antidepressants v. placebo: patient-level data analysis from 34 randomised controlled trials. The British Journal of Psychiatry, 209(5), 427-428.
Munkholm, K., Paludan-Müller, A. S., & Boesen, K. (2019). Considering the methodological limitations in the evidence base of antidepressants for depression: a reanalysis of a network meta-analysis. BMJ open, 9(6), e024886.
Volkmann, C., Volkmann, A., & Müller, C. A. (2020). On the treatment effect heterogeneity of antidepressants in major depression: A Bayesian meta-analysis and simulation study. PloS one, 15(11), e0241497.
Munkholm, K., Winkelbeiner, S., & Homan, P. (2020). Individual response to antidepressants for depression in adults-a meta-analysis and simulation study. PloS one, 15(8), e0237950.
Antonuccio, D., & Healy, D. (2012). Relabeling the medications we call antidepressants. Scientifica, 2012(1), 965908.
Leichsenring, F., Steinert, C., Rabung, S., & Ioannidis, J. P. (2022). The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta‐analytic evaluation of recent meta‐analyses. World psychiatry, 21(1), 133-145.
Cuijpers, P., Miguel, C., Ciharova, M., Harrer, M., Basic, D., Cristea, I. A., … & Karyotaki, E. (2024). Absolute and relative outcomes of psychotherapies for eight mental disorders: A systematic review and meta‐analysis. World Psychiatry, 23(2), 267-275.
Batstra, L., & Timimi, S. (2024). Is more psychotherapy a dead horse? An essay on the (in) effectiveness of individual treatment for mental suffering. PLOS Mental Health, 1(7), e0000194.
Bruce Wampold on What Actually Makes Us Good Therapists
(https://www.psychotherapy.net/interview/bruce-wampold-psychotherapy-effectiveness)
American Psychological Association. (2013). Recognition of psychotherapy effectiveness. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 50(1), 102-109.
024. Bruce Wampold and Pim Cuijpers – Psychotherapy Effectiveness
(https://www.youtube.com/watch?v=Ya1CzqUfJcE)
Baskin, T. W., Tierney, S. C., Minami, T., & Wampold, B. E. (2003). Establishing specificity in psychotherapy: a meta-analysis of structural equivalence of placebo controls. Journal of consulting and clinical psychology, 71(6), 973.