Závislost

Tony Šimek

Systém duševního zdraví většinou závislost definuje jako chronické, recidivující onemocnění mozku, při kterém pacient ztrácí kontrolu nad svým konáním a provozuje činnost proti své vůli a navzdory negativním dopadům.

Já chápu “závislost” jako metaforu pro zautomatizovaný návyk, který nám začal vadit. Lidé mají pro dělání toho návyku důvody, třebaže si je už často ani neuvědomují. Nejsou ale doslova nemocní. Když už necítí důvod v tom konání pokračovat, velmi rychle přestanou.

V tomto článku se podíváme mimo jiné na následující otázky:

  • Co je to závislost?
  • Je závislost doživotní?
  • Je závislost nemoc mozku?
  • Ztrácí nad sebou lidé kontrolu?
  • Kdy už mám problém?
  • Může člověk jenom omezit spotřebu, nebo musí úplně přestat?

Výsledky studií závislostí

Odpovědi na výše zmíněné otázky můžeme hledat v několika klíčových studií závislostí z posledních dekád.

Velký průzkum z Ameriky

Jednou z největších studií závislostí je NESARC – Národní epidemiologický průzkum alkoholu a souvisejících jevů (Dawson et al., 2005), který provedli výzkumníci pod americkým ministerstvem zdravotnictví. Výzkumníci vyzpovídali více než 43 000 lidí ohledně jejich duševního stavu a užívání návykových látek.

Následující počet z nich šlo někdy v průběhu života klasifikovat jako závislé: 6937 nikotin, 4781 alkohol, 530 cannabis, 408 kokain.

Lopez-Quintero et al. (2011) spočítali, jaká je celoživotní pravděpodobnost, že se výše uvedení lidé ze závislosti dostanou (neboli dosáhnou „remise”):

Odhad celoživotní kumulativní pravděpodobnosti remise závislosti byl 83,7 % u nikotinu, 90,6 % u alkoholu, 97,2 % u konopí a 99,2 % u kokainu. Polovina případů závislosti na nikotinu, alkoholu, konopí a kokainu ustoupila přibližně 26, 14, 6 a 5 let po vzniku závislosti.”

Heyman (2013) zasadil data z výše uvedených studií do grafu:

Jak lidé postupně přestávají se závislostí

Mimo jiné si všimnul, že „u každé drogy byl podíl závislých, kteří každý rok přestali užívat drogu, přibližně konstantní. To znamená, že pravděpodobnost ústupu od závislosti byla nezávislá na počtu let závislosti.” 

To je zajímavé, protože by člověk čekal, že u lidí, kteří jsou závislí dlouho, se pravděpodobnost remise sníží.

Falk et al. (2008) se podívali na to, jak rozšířená je závislost v populaci podle věkových skupin:

Jak častá je závislost v populaci podle věkových skupin

Většina lidí, kteří naplňují definici závislosti na alkoholu (modrá čára) a drogách (žlutá čára), je mladých. S přibývajícím věkem závislosti strmě klesají.

Naopak výskyt skutečných chronických onemocnění v populaci s přibývajícím věkem stoupá:

Alzheimer:

Jak rozšířené je Alzheimerovo onemocnění v populaci podle věku

Cukrovka typu B:

Jak častá je cukrovka typu b v populaci podle věku

Srdeční onemocnění:

Jak častá jsou kardiovaskulární onemocnění v populaci podle věku

Na rozdíl od chronických onemocnění se tedy drtivá většina lidí ze „závislosti” dostane. Závislost” dávám do uvozovek, protože nejde objektivně zhodnotit, kdy už někdo je, nebo není, závislý. Je to jenom slovo, které dáváme lidem, kteří něco dělají často, hodně a problematicky. Neexistuje biologická hranice, kdy se z těžkého uživatele alkoholu” stane alkoholik”:

…stejně jako u většiny duševních poruch… není závislost diagnostikována na základě neurobiologických mechanismů, ale spíše na základě psychologických stavů a vzorců chování… To je jeden z důvodů, proč, zejména vzhledem k polytetické povaze kritérií, nemůže existovat jasná hranice mezi těžkým, problematickým užíváním a diagnózou závislostní poruchy.” (Pickard et Ahmed, 2016)

Takto se v NESARCu roztřídili lidé, kteří někdy v životě naplňovali definici závislosti na alkoholu:

25% je pořád v “závislosti”, 
27% v “částečné remisi”,
12% “rizikový uživatel bez symptomů”,
17% uživatel bez rizika
a 18% úplně abstinovalo.

(Pro představu – pokud sis za poslední rok dal v nějaký den alespoň 4 velká piva, patříš už do té kategorie rizikový uživatel.)
 

Někteří tedy přestali úplně, jiní svůj návyk pouze omezili. Tudíž není pravda, že by bývalý “závislák” musel navždycky abstinovat. A většina tak učinila bez “léčení” – z alkoholiků nějakou formu pomoci vyhledala pouze čtvrtina.

Zajímavé také je, že “léčení” uživatelé na tom nebyli nějak extra lépe, než neléčení. Někdy měli dokonce horší výsledky. U léčených byla v dlouhodobém horizontu vyšší míra jak závislosti, tak i abstinence. U neléčených bylo více těch, kteří alkohol jenom omezili.

Pro úplnost ještě dodejme, že to byl vzorek obecné populace, ne lidé na odvykačce atd. Mnozí z nich tedy svůj návyk nejspíš nepovažovali za problém a nechtěli nic měnit, i když třeba naplňovali psychiatrickou definici závislosti. Lze předpokládat, že u těch, kteří už vážně látky užívat nechtěli, byla míra “remise” ještě vyšší.

Tabulka s výsledky alkoholiků z NESARCu (někdy přeložím):

Výsledky velké studie závislostí

A na závěr citát od samotných autorů NESARCu:

„Studie na vzorku celkové populace prokázaly značnou míru zotavení ze závislosti na alkoholu, často bez využití formální nebo svépomocné (např. Anonymní alkoholici) léčby a většinou končící spíše kontrolovaným pitím než abstinencí.“ (Dawson et al., 2005)

Veteráni na heroinu

Mezi americkými vojáky ve Vietnamu bylo rozšířené užívání heroinu. Americká vláda pověřila skupinu výzkumníků vedených Lee Robins, aby jejich návykové chování prostudovali. Výsledky studií nejspíš většinu lidí překvapí.

Výzkumníci náhodně vybrali 450 vojáků, které zkoumali v průběhu 3 let od návratu do Ameriky. Heroin ve Vietnamu vyzkoušelo 34% z nich a 19% si na něm vypěstovalo závislost. (Hall et Weier, 2017)

„Nejpřekvapivějším zjištěním bylo, že v období 8-12 měsíců po návratu do USA byla u veteránů zaznamenána velmi nízká míra závislosti na heroinu. Pouze 10 % veteránů uvedlo jakékoli užití heroinu, 2 % uvedla, že heroin užívala častěji než jednou týdně po dobu delší než jeden měsíc, a jen necelé 1 % uvedlo, že se stalo opětovně závislým ( což potvrdila i analýza moči). Tento stav zůstal zachován i v následujících dvou letech: pouze 2 % byla při následném sledování znovu závislá (ačkoli 5 % bylo závislých někdy v průběhu 3 let).

Robins se ptala, proč se veteráni k heroinu nevrátili. Nebylo to z důvodu nedostatku příležitostí: většina veteránů uvedla, že v místě jejich bydliště byl heroin snadno k dostání, a desetina z nich heroin po návratu vyzkoušela. Hlavními důvody, proč heroin neužívali, byly strach z vytvoření závislosti, nepříznivé účinky na zdraví, nebezpečí zatčení a silný odsuzující postoj přátel a rodiny.” (Hall et Weier, 2017)

V prvním roce po návratu bylo v USA závislých pouze 5 % osob, které byly závislé ve Vietnamu (Robins, Davis a Nurco, 1974b). Tento výsledek byl zcela odlišný od výsledků mladých mužů léčených v Lexingtonu, tehdejší Federální protidrogové nemocnici. Když byli tito mladí muži sledováni po šesti měsících, zjistilo se, že dvě třetiny z nich jsou již znovu závislé (Stephens & Cottrell, 1972). Dokonce i veteráni, kteří při odjezdu z Vietnamu stále užívali narkotika, na tom byli 8-12 měsíců po návratu velmi dobře. Křivka ukazující pravděpodobnost jakéhokoli užívání, intenzivního užívání a závislosti u veteránů byla zrcadlovým obrazem křivky u léčených civilistů. A tyto dobré výsledky nebyly pouze dočasné. Když jsme vyzpovídali veterány po 3 letech, pouze 12 % z těch, kteří byli závislí ve Vietnamu, bylo závislých kdykoli během 3 let od návratu, a u těch, kteří byli znovu závislí, byla závislost obvykle velmi krátká.

Tuto pozoruhodnou úspěšnost zotavení nepřinesla léčba. Pouze třetina mužů závislých ve Vietnamu podstoupila během služby byť jen jednoduchou detoxikaci a jen nepatrné procento mužů se po návratu podrobilo protizávislostní léčbě – méně než 2 % z těch, kteří užívali drogy ve Vietnamu, 6 % z těch, kteří měli pozitivní nález při odjezdu, a 14 % z těch, kteří byli pozitivní při odjezdu a pokračovali v užívání po návratu (Robins, 1975). Přesto u těch, kteří nastoupili léčbu, byla míra recidivy stejně vysoká jako u mladých civilních mužů v Lexingtonu – dvě třetiny z nich recidivovaly v době, kdy jsme s nimi vedli rozhovor. K relapsu často došlo hned v den, kdy opustili nemocnici.

K zotavení ani nebyla nutná abstinence. Přestože téměř polovina mužů závislých ve Vietnamu po návratu znovu vyzkoušela narkotika, celkově se jich k závislosti vrátilo jen 6 %. Někteří se ušetřili tím, že užívali pouze jiné drogy než heroin, někteří tím, že si je nepíchali, někteří tím, že je užívali jen příležitostně. Ale i pravidelní uživatelé heroinu se stali znovu závislými jen v polovině případů (Robins et al., 1980).

Tato překvapivá míra zotavení i při opětovném vystavení omamným látkám byla v rozporu s tradičním názorem, že heroin je droga, která u závislých vyvolává nesnesitelnou touhu, jež při opětovném vystavení droze rychle vede k obnovení závislosti.” (všechny čtyři odstavce jsou Robins, 1993)

Co si z této historické studie vzít? Uživatelé i těch “nejtvrdších” drog mohou rychle a jednoduše přestat se svými návyky, pokud se změní jejich životní situace.

Abstinence za kapesné

Můžeš někomu zaplatit, aby kontroloval projevy roztroušené sklerózy? Můžeš někomu zaplatit, aby dnes neměl epileptický záchvat? Neurovědec Carl Hart z Columbia University přišel na to, že od závislích si abstinenci koupit lze.

Sally Satel, psychiatrička se zaměřením na závislosti, o jeho výzkumu napsala pro magazín The Atlantic článěk The Science of Choice in Addiction (2013):

Náš experiment vypadá následovně. Hart naverbuje závislé, kteří nemají zájem přestat užívat drogy, ale jsou ochotni zůstat dva týdny na nemocničním výzkumném oddělení, kde se podrobí testování. Každý den jim Hart nabídne jednu dávku cracku nebo metamfetaminu, podle toho, jakou drogu pravidelně užívají. Později během dne dostanou na výběr mezi stejným množstvím drogy, poukázkou na zboží v obchodě v hodnotě 5 dolarů nebo 5 dolarů v hotovosti. Odměnu si vyzvednou o dva týdny později, až budou z kliniky propuštěni.

Nejčastěji si účastníci průzkumu vybírají poukázku na 5 dolarů nebo hotovost místo drogy, s tou výjimkou, že když je jim nabídnuta vyšší dávka, volí drogu. Když však Hart zvýší hodnotu odměny na 20 dolarů, závislí si pokaždé vybírají peníze.

Ve své nové knize High Price Hart uvádí, že byl svými výsledky překvapen. Není snad závislost dopaminem poháněné nutkání, „které postihne mozek a převezme kontrolu nad vůlí?“ ptá se.

… Stručně řečeno, každý závislý má důvody, proč začít užívat, důvody, proč pokračovat, a důvody, proč přestat. Jednat na základě důvodu znamená volit. Dělání dobrých rozhodnutí vyžaduje přítomnost smysluplných alternativ.” říká psychiatrička Satel.

Hartův výzkum není zdaleka jediný svého druhu. Motivování lidí k abstinenci skrze odměny a sankce je v oboru známé pod pojmem contingency management.

„Reakce uživatelů drog na tyto drobné pobídky je těžko slučitelná s tvrzením, že užívání drog je kompulzivní chování, nad kterým mají závislí lidé jen malou nebo žádnou kontrolu.“ (Hall et al., 2015)

Závislost není nemoc

Řada odborníků na základě dosavadního výzkumu koncept závislosti jako nemoci kritizuje. Pro tento článek jsem vybral komentáře tří z nich.

Carl Hart

Výše zmíněný neurovědec a profesor psychologie Carl Hart v roce 2017 shrnul některé poznatky ze své výzkumné kariéry pro žurnál Nature:

Ačkoliv kokain – a další rekreační drogy – dočasně mění fungování specifických neuronů v mozku všech, kdo drogu požijí, naprostá většina uživatelů se nikdy nestane závislými. A pokud jde o relativně malé procento jedinců, kteří se stanou závislými, podstatnou část těchto závislostí vysvětlují souběžné psychiatrické poruchy a socioekonomické faktory. Doposud nebyl identifikován žádný biologický podklad, který by odlišil osoby, které nejsou závislé, od osob závislých. Představa, že drogová závislost je onemocnění mozku, je sice chytlavá, ale prázdná: neexistují prakticky žádné údaje u lidí, které by naznačovaly, že závislost je onemocnění mozku, tak jako je například Huntingtonova nebo Parkinsonova choroba onemocněním mozku. U těchto nemocí se lze podívat na mozky postižených jedinců a přesně předpovědět, o jakou nemoc se jedná a jaké jsou její příznaky. Zatím nejsme zdaleka schopni rozlišit mozky závislých osob od mozků osob, které závislé nejsou. Přesto má perspektiva „nemocného mozku“ nadstandardní vliv na financování a směřování výzkumu i na to, jak se ve společnosti nahlíží na užívání drog a závislost.“

Gene Heyman

Psycholog z Harvardu a Boston College Gene Heyman (2013) napsal, že:

Biologický základ závislosti je předmětem mnoha výzkumů. Výsledky přesvědčily odborníky i veřejnost, že užívání drog u závislých je kompulzivní. Slovo „kompulzivní“ však označuje vzorce chování a veškeré chování má biologický základ, včetně dobrovolného jednání. Otázkou tedy není, zda má závislost biologický základ, což mít musí, ale zda je rozumné tvrdit, že závislí užívají drogy kompulzivně.

Kompulzivně znamená nuceně, nekontrolovaně.

„Závislost zahrnuje počáteční období „líbánek“, po němž následují střídavě období remise a relapsu a poté eventuální návrat ke střízlivějšímu životu. Většina závislých přestane užívat drogy v klinicky významné míře, obvykle přestanou bez odborné pomoci a v případě nelegálních drog obvykle přestanou před třicátým rokem života.

... neuronální změny způsobené drogami lidem nezabraňují přestat. … neuronální změny dokonce ani nesnižují pravděpodobnost ukončení užívání drog, jakmile se závislost vytvoří.

...můžeme říci, že závislost je ambivalentní užívání drog, které nakonec zahrnuje více negativ než pozitiv (proč jinak přestávat?).“

Ambivalence znamená, že to současně mají a nemají radí.

Ačkoli model závislosti jako onemocnění mozku mnozí vnímají jako všeobecně přijímanou skutečnost, není podložen výzkumem ani logikou. Naopak dobře známé kvantitativní principy rozhodování předpovídají jak možnost, tak podrobnosti vzniku závislosti.

Těmi známými principy má na mysli například to, že lidé často upřednostňují potěšení teď před potěšením v budoucnu.

Je načase přemýšlet o závislosti na základě výsledků výzkumu, zejména nejnovějších epidemiologických studií, a je načase opustit medicínský model závislosti. Neodpovídá faktům.

Marc Lewis

Neurovědec a profesor psychologie Marc Lewis (2017) prosazuje model vývojového učení. Není přesvědčen, že změny mozku spojené se závislostí jsou nějak speciální oproti jiným typům motivovaného konání:

„Mozek se mění při všech prožitcích učení, přičemž rychleji a radikálněji se mění v reakci na prožitky s vysokým motivačním dopadem.

I pokud jsou závislostní návyky zakořeněny hlouběji než jiné návyky, neexistuje jasná dělící čára mezi závislostí a opakovaným usilováním o dosažení jiných atraktivních cílů, a to ani z hlediska zkušeností, ani z hlediska funkce mozku. Jak tedy poznáme, která nutkání, lákadla a touhy máme označit za „nemoc“ a která považovat za aspekty normálního prožívání a změn v mozku? Některé autority používají označení nemoc, když honba za drogou, nápojem nebo činností vážně zasahuje do života. Ale opět, kde bychom měli stanovit tu hranici? Milenec, po kterém nemůžeme netoužit, může být násilnický, může být zapleten do jiného vztahu nebo nám může být zapovězený z rodinných či kulturních důvodů. A je známo, že sportovní fanoušci se při velkém nadšení bijí, jsou zatýkáni a ignorují své rodinné povinnosti. „Závislost“ neodpovídá nějakému unikátnímu fyziologickému znaku. Jednoduše označuje opakované pronásledování vysoce atraktivních cílů a změny v mozku, které tento cyklus myšlení a chování kondenzují do dobře osvojeného návyku. Změny mozku, a to i extrémní, ještě neznamenají, že je s mozkem něco v nepořádku.“

Lewis v článku dále mluví o tom, že v mozku postupně dochází k automatizaci toho konání, aby byl mozek efektivnější.

Automatizace chování uvolňuje práci kognitivních procesů,“ … To by vysvětlovalo, proč můžeme současně mluvit, jíst, řídit a poslouchat hudbu. Potřebujeme návyky, abychom uvolnili svou mysl pro jiné věci. Bohužel v případě závislosti tento naprosto přirozený vývojový mechanismus často vede k utrpení.
 
... Nejlepším protiargumentem na model závislosti jako nemoci je podrobné pochopení neuroplasticity. Ano, prefrontální kůra mozková je tvárná. Ano, v reakci na užívání drog v ní může dojít k významným změnám synaptické organizace. Ale synaptickou reorganizací může a musí projít tak jako tak, a to v průběhu celoživotního učení. … Lidé se závislost učí prostřednictvím neuroplasticity, stejně jako se učí všemu. Svou závislost si udržují, protože část této plasticity ztrácejí. Se zotavením se jejich neuroplasticita vrátí, ať už s léčbou, nebo bez ní. Jejich mozek se začne znovu měnit.
 
Co přesně je tedy závislost? Je to návyk, který se poměrně rychle vyvíjí a sám se upevňuje, když opakovaně usilujeme o stejný vysoce atraktivní cíl. Nebo, zjednodušeně řečeno, motivované opakování, které vede ke hlubokému učení.“

Psychická závislost vs. fyzická závislost

Psychická závislost (anglicky addiction) a fyzická závislost (anglicky dependence) jsou rozdílné termíny, které nemusí jít vždycky ruku v ruce.

Člověk může pociťovat psychickou závislost v podstatě na čemkoliv, nehledě na to, jestli to vstupuje do těla. Latinské slovo addicere původně znamenalo “odevzdat se někomu nebo něčemu“, ať už v pozitivním, nebo negativním smyslu. (Rosenthal et Faris, 2019)

Dependence je stav, kdy se tělo přizpůsobí přísunu cizí chemikálie a po jejím vysazení přichází abstinenční syndrom, který trvá do doby, než si tělo zase srovná homeostázu. Přirovnal bych to k řízení – pokud je člověk hodně rozjetý, musí ubírat pomalu, jinak to s ním škubne.

Když říkám, že závislost je slovní metafora a ne nemoc nebo porucha, myslím tím psychickou závislost. Abstinenční syndrom pramenící z rychlého vysazení chemikálie může být nebezpečný a tudíž je vždycky bezpečnější se detoxifikovat pod lékařským dohledem.

První krok řešení závislosti

V článku Nejlepší volba vysvětluju, že v každý moment života se snažíme dělat to optimálně nejlepší rozhodnutí. To, co vidíme jako nejlepší, vychází z našich naučených představ. Pití alkoholu nebo scrollování na sociálních sítích není výjimkou. Děláš to, protože si myslíš, že ti to v tuhle chvíli něco přináší.

První krok řešení jakékoliv závislosti je tudíž zjistit, proč je to v tuhle chvíli to nejlepší.

Abychom si ty důvody mohli uvědomit, je potřeba se na tu situaci kouknut upřímně a bez morálních předsudků:

Různí lidé ti totiž budou tvrdit, jaké konání je dobré, jaké špatné a jak moc bys něco měl nebo neměl dělat.

Pokud se člověk jejich hodnocením nechá ovlivnit, může se stát, že svoje důvody potlačí. Potom si začne říkat „Já pro to přece žádný důvod nemám. Nemůžu si pomoct.”

Nejde dělat něco, co člověk nechce dělat. Neznamená to, že to považuješ za ideální nebo že to nemá negativní dopady. V ten moment se to ale nějakým způsobem jeví jako užitečná činnost, jinak by tě to ani nenapadlo. Pokud se snažíš překonat návyk silou, ukazuje to, že nemáš vyřešený ten vnitřní konflikt, jestli ti to ještě něco dává, nebo už ne.

Shrnutí

Závislost je označení pro zautomatizovaný návyk, ohledně kterého cítíme vnitřní konflikt – na jednu stranu je člověk naučený, že tu činnost potřebuje, na druhou mu to ale způsobuje problémy. Nějakou dobu se tedy houpá mezi “už to omezím” a “ještě chci pokračovat”.

Pokud má někdo diagnózu závislosti, znamená to, že tu činnost dělá často, intenzivně a navzdory negativním dopadům. Neznamená to, že má porouchaný mozek, nebo že tu činnost nebude moct změnit. Nelze objektivně říct, kdy už je někdo závislý, protože na to není žádné laboratorní vyšetření, pouze slovní dotazníky.

Většina “závisláků” jsou adolescenti a mladí dospělí, s přibývajícím věkem závislosti upadají. Velká většina lidí problematické návyky za života překoná. Jenom malá část vyhledá pomoc. Fyzické abstinenční příznaky mohou být nebezpečné a u nich se doporučuje pomoc vyhledat vždy.

Co se látek týče, pro lidi je paradoxně lehčí skončit s heroinem a kokainem, než s alkoholem a cigaretami. Z většiny bývalích alkoholiků se stanou příležitostní konzumenti, ne abstinenti. Jenom malou část uživatelů návykových látek lze označit za závislé.
 
Lidé s návykem přestanou, když už necítí důvod pokračovat. Může je k tomu dovést změna životní situace, přehodnocení priorit a nová uvědomění.

Chceš moji pomoc s překonáním závislosti?

Reference

Dawson, D. A., Grant, B. F., Stinson, F. S., Chou, P. S., Huang, B., & Ruan, W. J. (2005). Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001-2002. Addiction (Abingdon, England), 100(3), 281–292. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2004.00964.x

Lopez-Quintero, C., de los Cobos, J. P., Hasin, D. S., Okuda, M., Wang, S., Grant, B. F., & Blanco, C. (2011). Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: Results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug and alcohol dependence, 115(1-2), 120-130.

Heyman G. M. (2013). Addiction and choice: theory and new data. Frontiers in psychiatry, 4, 31. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00031

Falk, D., Yi, H. Y., & Hiller-Sturmhöfel, S. (2008). An epidemiologic analysis of co-occurring alcohol and drug use and disorders: findings from the National Epidemiologic Survey of Alcohol and Related Conditions (NESARC). Alcohol research & health : the journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 31(2), 100–110.

Pickard, H., & Ahmed, S. H. (2016). How do you know you have a drug problem? The role of knowledge of negative consequences in explaining drug choice in humans and rats. Addiction and choice: Rethinking the relationship, 29-48.

Hall, W., Carter, A., & Forlini, C. (2015). The brain disease model of addiction: is it supported by the evidence and has it delivered on its promises?. The Lancet Psychiatry, 2(1), 105-110.

Hall, W., & Weier, M. (2017). Lee Robins’ studies of heroin use among US Vietnam veterans. Addiction, 112(1), 176-180.

Robins, L. N. (1993). Vietnam veterans’ rapid recovery from heroin addiction: A fluke or normal expectation?. Addiction, 88(8), 1041-1054.

Hart, C. L. (2017). Viewing addiction as a brain disease promotes social injustice. Nature Human Behaviour, 1(3), 0055.

Lewis, M. (2017). Addiction and the brain: development, not disease. Neuroethics, 10(1), 7-18.

Rosenthal, R. J., & Faris, S. B. (2019). The etymology and early history of ‘addiction’. Addiction Research & Theory, 27(5), 437-449.